一、家裡大小朋友看電視的情況是：


二、吃完晚餐後，電視斷訊了，我會怎麼樣？

三、在家中看電視時，家人多半會：

四、看到不當的節目內容，我會：

五、看過電視上播出有關像李泰安這類的新聞報導後，我通常會：


六、報章雜誌上登載刊登學術單位調查有關「學齡兒童電視收視習慣」的消息，我通常會：

七、走在路上看到媒體改造團體舉辦的特定活動消息時，我會：


八、孩子常常吵著要看電視，或是特定節目時，我會怎麼解決？

九、家裡看電視的習慣是：


十、每天看電視的時間長度是：

十一、家中小朋友收看電視的時段為：

十二、全家人最常一起收看的節目類型：