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醫生為何會犯錯
播出時間: 2002/12/16-19 晚間10:00(共四集)

近日連續發生幾起打錯針、配錯藥的重大醫療疏失。造成幼童死亡或嚴重的後遺症,已經引起民眾的恐慌與責難.....

們驚覺到一個醫療手續的錯誤疏漏,將會造成無法彌補的悲劇。

但是錯誤是怎麼造成的?是人為的錯誤,還是制度的馬虎?

公視特地安排播出「醫生為何會犯錯」,為我們剖析解決之道。

在這四個小時的節目裡,我們看到類似台灣發生的醫療疏失事件:醫生錯將靜脈注射的藥劑打入脊椎、護士忘記將濃縮藥劑稀釋、醫師胎以為死腹中,將活胎墮胎…..。

「醫生為何會犯錯」片中很難得的找到幾位願意坦承自己錯誤的醫護人員,將自己最沈痛的錯誤經驗呈現,希望別人勿蹈覆轍。

根據英國的調查報導推估英國每年因醫療意外而死亡的人數,比車禍死亡人數高好幾倍。

然而醫療疏失是否處罰執行的醫護人員個人就能解決問題?當然不是。

例如由片中注射錯誤入脊髓的的案例,就可看出許多環節出現了問題。比如醫生換班沒交接清楚、該種毒性藥物不應放置在一般病症手術房…。一環環疏失造成病人冤死。

由體制進行改善,包括讓值班時間不能太長,醫護人員不能太累,包括不能把重要
治療交給經驗不足的醫師,醫療流程設計不能忽視時間壓力造成的傷害,包括施藥種類及劑量之反復檢查,危險藥品之安全管理,包括機械之固定維修…

體制管理要成功,更須要鼓勵醫護人員走出不會出錯的迷思,主動彙報醫療錯誤,體制間隨時開誠佈公的檢討,並即時展開或修正體制,防止再度出錯……

本節目突破「醫生不會錯」的迷思,說服醫生突破這些禁忌,公開陳述他們犯錯的經過,及如何避免這些錯誤。 根據美國一位研究者的估計,每年有130萬名病患曾遭受醫療傷害,18萬人因而死亡,相當於每兩天三架巨無霸客機的人數,而其中三分之二是因為醫療失誤,也就是說其中10萬人的死亡是可以避免的。
首集將探討醫院管理、以及醫師工作時間過長造成的醫療失當問題。

一群激進的醫生,為醫療過失想出一個可以大幅降低死亡人數的方法,稱為"體制檢討"。這個名稱雖然不起眼,但背後醞釀著醫療思想上的革命。他們認為醫療失誤是由複雜的原因構成的,我們應該試圖了解錯誤發生的原因,不應該光是怪罪醫生。這些激進的想法重新畫分了醫德版圖,顛覆了三千年的醫學史。

之後將繼續討論醫療疏失的解決之道。醫療疏失永遠會發生,減少這個問題的唯一方法是讓醫生說出他們的疏失,並且從中學習。破除醫學界的沈默文化,是改善的第一步。

害怕被視為能力不足的恐懼、害怕被控告的恐懼、還有醫生是神的迷思,使討論疏失成為一項禁忌,想要改變,就必須顛覆醫學界的文化。

醫療工作,是一種團隊工作。醫護人員之間的溝通問題,正是醫療疏失的原因之一。本集將探討醫療團隊如何改善彼此之間的溝通與互動,互相分享經驗,將適合的人放在適合的團隊。

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