【第三段:踩地雷】

在和平醫院封院之前,台灣只出現了一些零星的SARS個案。但是在和平封院的時候,醫院裡面已經出現大規模的SARS病毒感染,而在封院前兩天,也就是4月22號,和平醫院才通報七個SARS病例,當天下午,衛生局宣佈和平暫停急診

<張裕泰>
那時候大家都把目標集中在急診,認為急診是一個感染區,結果後來我翻了一下,原來八樓是感染區,為什麼大家反而不去搞八樓,為什麼要來先把我們急診封起來

<邱淑媞>
因為這個醫院裡面我們陸陸續續發病,而且那個發病,沒有明確的關連性,這個之間的傳遞鏈,在當時就沒有辦法很明確的確定出來

其實在4月9號,和平醫院就曾經收治過一位SARS病患。這位曹女士曾經在和平急診室待了40分鐘。這短短四十分鐘,卻預示了和平風暴的開端。

<張裕泰>
後來自從曹太太他九號說他是發生這種疑似SARS的病人以後,那我們就把她當作是SARS病人,我們穿了、穿好防護衣,然後把她送到新光去,那後來我們也慢慢有一點警覺性。

只是,院方的警覺性,很快又降低了,因為當時,疾病管制局根據世界衛生組織的定義,訂出SARS病例的通報標準之一,是病人要有接觸史

<張裕泰>
但是因為我們還是擔心說他的標準定得太高,為什麼會說他的標準定得太高?主要是後來這個曹太太又被疾病管制局說,他因為沒有接觸史,所以不是。

<蘇益仁>
這曹姓婦人三次檢驗的結果都是陽性的,但是依照世界衛生組織的定義,因為她沒有接觸史,所以病例還要被排除為SARS,在專家委員會勉強提升為待審的階段,我當時在專家委員會據理力爭

有跡象顯示,和平的院內感染,在四月九號曹女士去看急診之後就出現了警訊。當時擔任國家衛生院臨床研究組主任的蘇益仁,負責曹女士的病毒檢驗。他發現這個檢體的病毒量特別大,所以非常緊張4月15號下午,蘇益仁打電話給台北市衛生局長邱淑媞,請她提高警覺

<蘇益仁>
這個人到過和平,和平是在台北市衛生局管轄下,我就說你一定要好好做和平的疫情防治措施。我覺得我已經用專家的身分把訊息給他們,所以當23號和平疫情爆發的時候,我非常驚訝。

<邱淑媞>
當天我們不但把那個訊息轉知給我們防疫股的股長﹐我們防疫股也立刻轉知給和平醫院和新光醫院請院內做相關的感控措施

當SARS病毒悄悄入侵和平醫院的時候,台灣的人還陶醉在三零紀錄的表象中,沒有人知道,風暴即將來襲

四月十六號,在和平醫院工作的洗衣工劉先生住進B棟801號病房

<黃露儀>
我記得清楚他剛開始是沙門式感染,可是我怎麼知道他也是傳染病,為什麼不用關隔離病房,因為他是腸胃道隔離就好,就是說我們只要處理他的排泄物嘔吐物就好,所以,因為那時候他來的時候一直吐一直燒,然後一直拉肚子,解黑便,就是那種水的黑便,對,我印象很深刻,可是問題是那時候,他照X光他沒有變化啊,我覺得也不能怪主治醫師的錯啊,對啊,因為他沒有變化,你就沒有辦法判斷他是SARS啊,因為SARS的標準之一就是一定要雙側的肺炎啊

<黃佩琦>
那個蔣先生是801第一床, 他們兩個是對面,他們兩個是腳對腳, 對面這樣子,然後那時候劉姓洗衣工來的兩天我剛好放假,所以後來她們發燒, 我就問, 為什麼妳們都發燒?所以她們就說,大概是那一個十六號入院, 劉姓洗衣工. 結果我們五個小姐, 就是同一天二十一號, 同一天大家都發燒了, 所以二十一號大家都召回來, 看急診,那有三個就入院了

從洗衣工劉先生發病開始,SARS病毒在和平醫院B棟八樓感染科病房遊走。在封院前夕,包括陳靜秋護理長在內,B8的16位工作人員,已經倒了一半

<彭維邦>
在4月21號的晚上,就有滿多的員工,因為發燒,身體不舒服來看急診,這是很奇怪的事情,而且這些員工都是集中在某一個護理站,主要是在B棟八樓護理站的員工

<陳麗華>
7、8點那時候,我們督導就告訴我說,主任,那個我們B8有兩位小姐發燒,還有一個行政人員發燒,就是我們那個書記,我說,啊,怎麼會這樣?我那時候直覺就是覺得說,這好像有問題,我說,那就請B8的小姐今天上班的通通較他們下來照X光。那一天陳靜秋護理長也發燒,我說請她也一起過來

<黃佩琦>
我跟她(陳靜秋)講,大家都入院了,結果她是跟我講,她不要回來和平看,她要去台大看,結果因為她那天來打了點滴就走了,後來我們就一直沒看到她

在毫無防備的情況下,不只是許多護士受到SARS病毒的侵襲,年輕的住院醫師林重威,也在這段期間被感染

院內感染的範圍不斷擴大,不知情的病人也成了受害者,4月24號到26號,跟洗衣工劉先生同病房的蔣先生等三位病人,接連過世,而劉先生本人也在29號過世

<鄭宣妙>
我相信很多病人他搞不好多莫名其妙,他不曉得為什麼他就這樣子走了。這實在,我覺得病人真的很可憐。

在801病房,光是蔣先生的家人和親戚,就有六個人遭到感染,整個家族承受到莫大的壓力。而其他無辜受害的病患家屬,也在不明不白的情況下繼續傳遞病毒

<黃露儀>
後來其實我覺得是變成是家屬也是一個傳染原,可是等到我們發現到說家屬也是個問題的時候,已經到後面了

發生這麼大規模的院內感染,為什麼沒有人警覺到,這些可能都是SARS病例?而感染科主任林榮弟,到底有沒有隱匿疫情?

<張裕泰>
我想這個有沒有隱瞞我們在這種判斷上比較困難啦!因為畢竟他是第一個、他是新的病,那大家都不了解的情況之下,而且標準又訂得那麼高的情況之下,你要說他有隱瞞嗎?有時候也很難真的判斷說他真的隱瞞還假的。

<黃露儀>
其實那時候主任就是還是一樣啊。他就是戴N95口罩啊。他甚至連隔離衣都沒有穿

<蘇瑞珍>
我相信他不是故意呀。可是、可是這一波的疫情,他真的、真的有逃避不了的責任啊。

台北地檢署已將和平感染科主任林榮弟和院長吳康文,以怠忽職守的罪名,起訴求刑。不論他們有沒有隱匿疫情,醫院內部,確實存在專業警覺不夠的問題。很多醫護人員認為,醫院的業績導向,應該是造成專業警覺降低的主要原因

<黃佩琦>
我想這件事情會發生,是不是因為太忙了。大家都沒有努力去想,就像說,小姐發燒了,我也沒去想,就是有人要去頂班,所以我就出來頂,根本沒有時間去多想,等到後來停下來才發現,我怎麼那麼恐怖的在裡面都不發現怎麼樣

和平醫院在吳康文院長的領導下,在市立醫院中業績高居第一名。去年營收突破十四億。而增加看診量,增加住院率,都是衝業績的必要做法。有時候,前一個病人還沒有出院,後面的病人已經急著要進來了

<黃佩琦>
他們下面一直催說,我們病人等多久了,你還不趕快讓我們上去,那我們上面就說,有些病人可以出院了,只是在等家屬而已,那我們只好說,伯伯你做到走廊這個椅子來等你的家屬,那你這一床留給新的病人我們來準備,我們來作消毒的工作,我們要鋪床

<郭象義>
像這種SARS病患或是像一些傳染病,如果你隔離病房很多的話,一方面會影響到一個醫院的營運,另一方面就是說,有可能會讓病患卻步。像我們知道說很多醫院他可能知道有病人,或是疑似SARS病人,他也不願意張揚

4月21號開始,因為護士紛紛倒下,院內感染的陰影,已經籠罩整個B8病房,連續三天值小夜班的護士黃露儀,經歷了封院前整個混亂的過程

<黃露儀>
然後我們那時候到23號的大夜班已經沒有人可以上,就是一定要別樓來支援我們,因為能上大夜的全部都被通報了。對啊,然後那時候就蠻亂的,然後病人就開始大出,因為他們要趕病人,就是怕他遭受到感染,趕快讓他出院

在普通病患被移出的同時,院方把所有疑似SARS的病患,全部集中到人力已經嚴重不足的B8病房。封院前一天,醫護人員的工作狀況已經極度緊繃

<黃露儀>
26個有16個是不管是不是真的SARS還是不是的,就是疑似而已,就有就是總共有16床,我們26床有佔16床,只有兩個人去照顧,想到那人力你真的會做到眼淚都很想掉唉

在緊繃的情況下,那些仍然堅守崗位的醫護人員,最擔心的,就是身上的防護裝備根本不夠

<黃露儀>
那時候我們照顧隔離病房的人,就是N95口罩有,然後那種丟棄式的那個隔離衣,可是不是他們那種包到頭的那種,就是那種很簡單的那種隔離衣,然後鞋套跟帽子嘛,沒有面罩,沒有眼罩,什麼都沒有,然後那時候我們有跟感控講過啊,感控就說他們也沒有,然後他就丟幾件那種,丟五件還六件那種,布的隔離衣給我們,然後他就說你們先穿這個,如果真的沒有那種丟棄式防水的話,你先穿這個,我就覺得,根本就是開玩笑,拿我們的命在開玩笑啊

<彭維邦>
二十一號,二十二號發病了之後,後來你看到一直有在發病,一直到五月,都還有人發病,為什麼?就是好幾波的感染,就是說你沒有告訴我地雷在哪裡,你讓員工去踩,你不給我足夠的設備,你讓我沒有足夠的設備去踩地雷,那當然每個人都炸死啊。

關閉視窗

財團法人公共電視文化事業基金會版權所有
©2003 Public Television Service Foundation. All Rights Reserved
台北市內湖康寧路3段75巷70號 觀眾服務電話:02-26332000  公共電視 資訊部 製作